________________________________________________________________________________________________________
         					Фамилия, имя, отчество
Идентификатор_______________
Заполняет технический секретарь приемной комиссии

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ НА ОБУЧЕНИЕ
В ФИЛИАЛЕ ФГБОУ ВО «УДМУРТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ 
УНИВЕРСИТЕТ» В Г. ВОТКИНСКЕ

Условия поступления на обучение и основания приема	
	Институт, направление подготовки (специальность),
форма обучения, уровень образования	Целевой прием	Особые права	Бюджетное обучение
(основные конкурсные места)	Обучение по договорам	
1	
Направление подготовки (специальность)_____________________
___________________________________________________________

Уровень образования: Бакалавриат    Специалитет     Магистратура 

Форма обучения: Очная                  
                                Заочная                
                                Очно-заочная      	

________
________
________

________
________
________	

_________
_________
_________

_________
_________
_________	
2	
Направление подготовки (специальность)_____________________
___________________________________________________________

Уровень образования: Бакалавриат    Специалитет     Магистратура 

Форма обучения: Очная                  
                                Заочная                
                                Очно-заочная      	

________
________
________	

________
________
________

_________
_________
_________

_________
_________
_________	
3	
Направление подготовки (специальность)_____________________
___________________________________________________________

Уровень образования: Бакалавриат    Специалитет     Магистратура 

Форма обучения: Очная                  
                                Заочная                
                                Очно-заочная      	

________
________
________

________
________
________

_________
_________
_________

__________
__________
__________	

 «_____» ___________________ 20__ г. 			________________________	___________________________
     (подпись абитуриента) 		     (Фамилия И. О.  абитуриента)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Технический секретарь приемной комиссии 		 ________________________         ___________________________
                                                              			  (подпись)                                 	 (Фамилия, И.О.)
Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________, даю свое согласие ФГБОУ ВО «Удмуртский государственный университет» (г. Ижевск, ул. Университетская, 1):
1) на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение, в том числе с помощью средств автоматизации, своих   персональных данных (фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные; место жительства; сведения об образовании; прочие сведения, предусмотренные действующим законодательством и локальными правовыми актами ФГБОУ ВО «УдГУ») в том числе на сбор указанных персональных данных посредством электронной почты по открытым каналам связи сети Интернет;
2) на передачу своих персональных данных третьим лицам в соответствии с действующим законодательством и заключаемыми договорами;
3) на передачу своих персональных данных банку ВТБ (ПАО) в целях изготовления банковских карт для стипендиальных перечислений, выплат;
4) на передачу своих персональных данных ПАО Сбербанк в целях изготовления банковских карт для стипендиальных перечислений, выплат, а также доступа на территорию УдГУ;
5) на включение в общедоступные источники персональных данных следующие сведения о себе: ФИО, наименование института, сведения о группе, номер группы, образовательная программа;
6) на получение посредством использования телефонной связи, в том числе в виде коротких текстовых сообщений на мобильный (сотовый) телефон, и по электронной почте информации о мероприятиях, проводимых ФГБОУ ВО «УдГУ», условиях, сроках и правилах поступления в ФГБОУ ВО «УдГУ» на бюджетные и платные места.
Обработка персональных данных осуществляется в целях организации приема в Удмуртский государственный университет; обеспечения учебного процесса; моего трудоустройства; получения копий (дубликатов) моих документов об образовании; подтверждения третьим лицам факта моего обучения в ФГБОУ ВО «УдГУ»; сообщения третьим лицам сведений о моей успеваемости, а также сведений о занятости и трудоустройстве студентов и выпускников ФГБОУ ВО «УдГУ»; в иных целях, предусмотренных законодательством.
Свое согласие я даю на срок с момента обработки персональных данных до передачи их в архив. Я уведомлен(а) Удмуртским государственным университетом о праве на отзыв моего согласия на обработку моих персональных данных путем подачи личного заявления на имя ректора или иного уполномоченного им лица. В этом случае  Удмуртский государственный университет прекращает обработку персональных данных и уничтожает  персональные данные в срок, не превышающий семи рабочих дней с даты поступления моего отзыва.
С действующим законодательством и локальными правовыми актами Удмуртского государственного университета в области защиты персональных данных я ознакомлен(а) 	____________________
  (подпись абитуриента/ законного представителя)

С копией лицензии ФГБОУ ВО «УдГУ» на осуществление образовательной деятельности (с приложением), а также с копией свидетельства о государственной аккредитации  ФГБОУ ВО «УдГУ» (с приложением), с Уставом ФГБОУ ВО «УдГУ», с образовательными программами ФГБОУ ВО «УдГУ», с локальными актами ФГБОУ ВО «УдГУ», регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, в том числе: Правила внутреннего распорядка  в ФГБОУ ВО «УдГУ», Режим занятий обучающихся, Положение «О переводе, отчислении и восстановлении обучающихся в ФГБОУ ВО «УдГУ», Порядок предоставления платных образовательных услуг в ФГБОУ ВО «УдГУ», Порядок оформления возникновения, приостановления и прекращения образовательных отношений между ФГБОУ ВО «УдГУ»  и обучающимися и (или) родителями (законными представителями) несовершеннолетних обучающихся, Порядок перехода с платного  обучения на бесплатное лиц, обучающихся по образовательным программам среднего профессионального и высшего образования в ФГБОУ ВО «УдГУ», Порядок предоставления академического отпуска и иных видов отпусков обучающимся в ФГБОУ ВО «УдГУ», Порядок условного перевода на следующий курс обучающихся  в ФГБОУ ВО «УдГУ» (в том числе через информационные системы общего пользования) ознакомлен (а):																									_________________________
   	   (подпись абитуриента)
С информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме 
на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета ознакомлен(а)				____________________________
   	   (подпись абитуриента)

С датами завершения приема заявлений  о согласии на зачисление ознакомлен(а): 					 ___________________________
   	   (подпись абитуриента)
Подтверждаю при поступлении на обучение по программам бакалавриата, 
программам специалитета одновременную подачу заявлений о приеме не более чем в пять организаций 
высшего образования, включая ФГБОУ ВО «УдГУ», и не более чем
по трем направлениям подготовки (специальностям) в ФГБОУ ВО «УдГУ»					__________________________
   	   (подпись абитуриента)
С Правилами приема, утверждаемыми ФГБОУ ВО «УдГУ» самостоятельно, в том числе с правилами подачи апелляции 
по результатам вступительных испытаний, проводимых УдГУ самостоятельно, а также с Особенностями приема 
на обучение на 2020/2021 учебный год ознакомлен(а): 		         	        				   _________________________
  	     (подпись абитуриента)
С информацией о необходимости указания в заявлении о приеме 
достоверных сведений и представления подлинных документов ознакомлен(а): 		               		 	___________________________
   	   (подпись абитуриента)
Подтверждаю, что при поступлении на обучение по программам бакалавриата, 
программам специалитета в рамках контрольных цифр (на бюджетные места) 
у меня отсутствует диплом бакалавра, диплом специалиста, диплом магистра            		 		________________________
												   (подпись абитуриента)
Подтверждаю, что при поступлении на обучение по программам магистратуры 
на места в рамках контрольных цифр (на бюджетные места)
у меня отсутствует диплом специалиста, диплом магистра							________________________
												   (подпись абитуриента)
Подтверждаю, что при поступлении на обучение по программам бакалавриата и программам 
специалитета на места в рамках контрольных цифр (на бюджетные места) на основании особых прав,
указанных в пункте 33 Порядка и в подпункте 1 пункта 37 Порядка приема, утвержденного приказом 
Минобрнауки России № 1147 от 14 октября 2015 г., я подаю заявление о приеме на основании соответствующего 
особого права только в ФГБОУ ВО «УдГУ» и только на одну образовательную программу				________________________
												   (подпись абитуриента)
Проинформирован(а) об отсутствии свидетельства о государственной аккредитации 
по направлению подготовки 21.03.01 «Нефтегазовое дело»							_________________________
   	   (подпись абитуриента)
При предоставлении документа иностранного государства об образовании, обязуюсь представить 
документы, предоставляемые согласно пункту 72.1 Порядка приема, утвержденного приказом 
Минобрнауки России № 1147 от 14 октября 2015 г., не позднее дня завершения приема заявлений 
о согласии на зачисление 										_______________________	   
    (подпись абитуриента)

«_____» ___________________ 20__ г. 			________________________	___________________________
     (подпись абитуриента) 		     (Фамилия И. О.  абитуриента)

Сообщаю сведения о сдаче мною ЕГЭ и его результатах:

Предмет	Порог
успешности	Балл 	Год сдачи ЕГЭ	Предмет	Порог
успешности	Балл 	Год сдачи ЕГЭ	
(01) Русский язык	40			(08) География	40			
(02) Математика	39			(09) Английский язык	40			
(03) Физика	40			(10) Немецкий язык	40			
(04) Химия	40			(11) Французский язык	40			
(05) Информатика	42			(12) Обществознание	44			
(06) Биология	40			(13) Испанский язык	40			
(07) История	40			(18) Литература	40			
При наличии нескольких результатов ЕГЭ, срок действия которых не истек, указывается, какие результаты ЕГЭ и по каким общеобразовательным предметам должны быть использованы: ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________
(подпись абитуриента)

Заполняется только в случае изменения ФИО и/или паспортных данных после сдачи ЕГЭ	

Данные предыдущего паспорта:  серия ___________  номер _______________________

ФИО до смены паспорта: ____________________________________________________

Дата выдачи: _____________________, кем выдан (код учреждения)_______________

____________________
(подпись абитуриента)	

Сообщаю, что я намерен(а) участвовать в конкурсе по результатам общеобразовательных вступительных испытаний, проводимых ФГБОУ ВО «УдГУ» самостоятельно:

Перечень вступительных испытаний	Основание для участия в конкурсе 
по результатам общеобразовательных вступительных испытаний, проводимых ФГБОУ ВО «УдГУ» самостоятельно	
	 прием на базе профессионального образования
 дети-инвалиды, инвалиды
 иное:___________________________________ 	

		
		
____________________					
(подпись абитуриента)
Сообщаю сведения о наличии  или отсутствии  у меня особых прав при приеме на обучение по программам бакалавриата и специалитета:
Право на прием без вступительных испытаний           Преимущественное право зачисления 
Право на прием на обучение за счет бюджетных ассигнований в пределах установленной квоты 
Право быть приравненными к лицам, набравшим максимальное количество баллов ЕГЭ 
Сведения о документах, подтверждающих наличие особых прав: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________					
(подпись абитуриента)
Сообщаю сведения о наличии  или отсутствии  у меня индивидуальных достижений, учитываемых ФГБОУ ВО «УдГУ» (при наличии - с указанием сведений о них): ___________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________
(подпись абитуриента)

Сообщаю, что я намерен(а) сдавать вступительные испытания, проводимые ФГБОУ ВО «УдГУ» самостоятельно, на следующих языках (с указанием перечня вступительных испытаний) ____________________________________________________________________________
____________________		__________________________________________________________________________________________
(подпись абитуриента)

Сообщаю о необходимости создания для меня специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с моими ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью (с указанием перечня вступительных испытаний и специальных условий): _______________________________
____________________		__________________________________________________________________________________________
(подпись абитуриента)

Сообщаю о намерении сдавать вступительные испытания с использованием дистанционных технологий и месте их сдачи: ___________________________________________________________________________________________________________________
____________________		
(подпись абитуриента)

Сообщаю о способе возврата поданных документов в случае непоступления на обучение (и в иных случаях), установленных Порядком приема, утвержденного приказом Минобрнауки России № 1147 от 14 октября 2015 г.: 
____________________		 получаю лично
(подпись абитуриента)			 иное _______________________________________________________________